Cranioplastias: estratégias cirúrgicas de reconstrução / Cranioplasties: surgical reconstruction strategies

INTRODUÇÃO: As reconstruções dos ossos do crânio podem ser especialmente desafiadoras. Existem três indicações para se realizar uma cranioplastia: readquirir proteção contra traumas, recuperação do contorno craniano e tratamento da síndrome de trefinado. Este trabalho tem como objetivo mostrar a experiência do autor com cranioplastias e discutir as estratégias cirúrgicas de reconstrução. MÉTODOS: Foi feita uma análise retrospectiva de 16 casos consecutivos de reconstrução craniana operados na saúde pública (INTO - RJ) e na prática privada em 2013 e 2014. RESULTADOS: De janeiro de 2013 a janeiro de 2014, 16 pacientes foram operados. Treze eram homens. A idade foi de 10 a 72 anos. Doze pacientes tiveram sua reconstrução feita com enxerto de parietal, 2 com prótese customizada, 1 com redução e fixação da fratura, e 1 com reconstrução de partes moles. A maioria dos defeitos estavam localizados na região fronto-orbital. As próteses customizadas foram usadas em defeitos de 192 e 22,5 cm2. Tivemos complicações em 5 pacientes: lesão de seio sagital, irregularidade no contorno, seroma, não integração do enxerto, vazamento de líquor e extrusão da prótese. Todas as complicações foram resolvidas sem prejuízo à reconstrução. O seguimento variou de 10 a 22 meses. Todos mostraram-se satisfeitos com as reconstruções e houve melhora de funções neurológicas. CONCLUSÃO: A cranioplastia é uma cirurgia primariamente reparadora para recuperar a função protetora do crânio e tratar a síndrome do trefinado. O enxerto autólogo de parietal segue sendo a primeira escolha. A prótese está indicada quando há um grande defeito ou quando a captação do enxerto parietal não é possível.

INTRODUCTION: Reconstruction of the skull bones can prove challenging. There are three indications for carrying out cranioplasty: (1) recovery of protection against trauma, (2) recovery of the cranial contour, and (3) treatment of the syndrome of the trephined. The objective of this report is to present the experience of the author with cranioplasties, and discuss surgical reconstruction strategies. METHODS: This report presents a retrospective analysis of 16 consecutive cases of cranial reconstruction, which were operated in 2013 and 2014 in the public health service (INTO - RJ) and in the private practice. RESULTS: From January 2013 to January 2014, 16 patients underwent surgery. Thirteen were men. Their age ranged from 10 to 72 years. Twelve patients underwent reconstruction with a parietal graft, two with custom prosthesis, one with fracture reduction and fixation, and one with reconstruction of soft parts . Most of the defects were located in the fronto-orbital region. The customized prostheses were used in defects of 192 cm2 and 22.5 cm2. Complications occurred in five patients: lesion of the sagittal sinus, irregularity in the contour, seroma, failure in graft integration, leakage of cerebrospinal fluid, and extrusion of the prosthesis. All the complications were resolved without impairment to the reconstruction. The follow-up time ranged from 10 to 22 months. All the patients were pleased with the reconstructions, and improvement of the neurological functions was reported. CONCLUSION: Cranioplasty is a primarily restorative surgical procedure that is used to restore the protective function of the skull and to treat the syndrome of the trephined. The autologous parietal graft is the surgeons' first choice. The prosthesis is indicated when there is a major defect or when the harvesting of a parietal graft is not possible.

Prototipagem: aplicações na cirurgia crâniomaxilo- facial do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)- RJ / Prototyping: applications in craniomaxillofacial surgery at the Brazilian National Institute of Traumatology and Orthopedics (INTO)-RJ

A prototipagem é um processo de construção para obter protótipos físicos a partir de modelos 3D digitais. A introdução da prototipagem na medicina é recente. Caso1 - Paciente de 18 anos portador de defeito craniano de 192 cm2 secundário a uma craniotomia descompressiva. Foi feita uma cranioplastia com prótese customizada confeccionada a partir da prototipagem. Caso 2 - Paciente de 34 anos portador de sequela de fratura panfacial. Apresentava importante defeito do complexo zigomático-orbitário, com grande deslocamento do zigoma. O plano cirúrgico foi feito com o protótipo; e o protótipo foi levado à sala de cirurgia para auxiliar o ato operatório. Caso 3 - Paciente 29 anos portadora de um ameloblastoma de mandíbula da região subcondilar até parassínfise direita. Foi feita a prototipagem do esqueleto craniofacial e fíbula, e uma cirurgia de modelo 1 dia antes. Discussão: A prototipagem pode ter aplicação na cirurgia craniofacial de várias maneiras: confecção de próteses customizadas, planejamento cirúrgico e educação dos residentes e pacientes. No caso 1, a prótese customizada tem como vantagens a ausência de área doadora e o excelente resultado estético. No caso 2, a presença do protótipo na sala de cirurgia ajudou a identificar com mais rapidez o zigoma para resposicioná-lo. No caso 3, a cirurgia de modelo diminuiu a morbidade da área doadora; definiu a osteotomia da fíbula e as margens de ressecção; moldou a placa; escolheu os parafusos; encaixou a prótese de côndilo na ATM; alcançou a melhor oclusão possível; e diminuiu tempo cirúrgico, anestesia, e custo hospitalar.

prototypes from 3D digital models. The introduction of prototyping in medicine is a recent event. Case 1: An 18-year-old patient with a 192 cm2 cranial defect secondary to a decompressive craniectomy. A cranioplasty was performed using a customized prosthesis manufactured by prototyping. Case 2: A 34-year-old patient with a panfacial fracture sequelae. This patient had a relevant defect in the zygomatico-orbital complex, with great zygoma dislocation. Surgical planning was performed using the prototype, which was taken to the surgery room to support the surgery. Case 3: A 29-year-old patient with a mandibular ameloblastoma from the subcondylar region to the right parasymphysis. Prototyping of the craniofacial skeleton and fibula were carried out in addition to a model surgery that was performed on the previous day. Discussion: Prototyping can be applied to craniofacial surgery in many ways, such as customized prosthesis manufacturing, surgical planning, and education of residents and patients. In case 1, a customized prosthesis had the advantage of not requiring a donor area and resulted in excellent esthetic results. In case 2, the presence of the prototype during surgery helped identify the zygoma more quickly in order to reposition it. In case 3, the model surgery helped decrease morbidity of the donor area, define fibular osteotomy and the resection margins, mold the plate, select the screws, ensure the condylar prosthesis fit in the temporomandibular joint (TMJ ), achieve the best occlusion possible, and reduce the surgical time, anesthesia, and hospital-associated costs.

Aplicação da lipoenxertia nas deformidades craniofaciais: experiência do INTO-RJ / Application of fat grafting in craniofacial deformities: an INTO-RJ experience

INTRODUÇÃO: O enxerto de gordura, atualmente, é usado amplamente na cirurgia plástica estética e reparadora como um preenchimento natural. Na cirurgia crânio-maxilofacial há uma diversidade de pacientes com deformidades congênitas e adquiridas que podem ser muito beneficiados com a lipoenxertia. MÉTODOS: Os pacientes foram submetidos à lipoenxertia para reconstrução e correção de defeitos da face no INTO em 2012 e 2013 utilizando uma técnica padronizada. Nossa avaliação foi clínica e subjetiva, levando em conta a opinião do paciente. Especificamente nos pacientes com enoftalmo tardio secundário à sequela de trauma, realizamos exoftalmometria com o exoftalmômetro de Hertel e tomografia no pré e no pós-operatório para avaliar objetivamente nossos resultados. RESULTADOS: Vinte e dois pacientes receberam tratamento. A maioria foi do gênero feminino (77%). O volume do gordura aplicado variou de 1 ml até 37 ml, com média de 15 ml por sessão. A quantidade de sessões variou de 1 a 4. A lipoenxertia foi usada como tratamento único em apenas 30% dos casos. Fizemos lipoenxertia retrobulbar variando de 6 a 10 ml o volume enxertado, sendo que em um paciente realizamos duas sessões. Houve um ganho de 3 a 7 mm de projeção do globo ocular. Na avaliação tomográfica constatamos também aumento da projeção ocular de 4 mm e 2,2 mm. O resultado clínico foi pobre. CONCLUSÃO: A lipoenxertia é um procedimento simples, barato e reprodutível que deve fazer parte do armamentário do cirurgião plástico e do cirurgião craniofacial. Pode ser uma alternativa nos difíceis casos de enoftalmo tardio.

INTRODUCTION: The fat graft is currently widely used in aesthetic plastic and reconstructive surgery as a natural filler. In cranio-maxillofacial surgery, fat grafting can be very beneficial for patients with various congenital and acquired deformities. METHODS: We included patients who had undergone fat grafting for reconstruction and correction of defects in the face during 2012 and 2013 by using a standard technique. Our assessment was both clinical and subjective, taking into account the patient's opinion. In patients with late enophthalmos secondary to trauma sequelae, we conducted exophthalmometry with an exophthalmometer (Hertel) and preoperative and postoperative CT to objectively evaluate our results. RESULTS: Twenty-two patients were treated. Most were female (77%). The volume of fat grafted varied from 1 ml to 37 ml, with a mean of 15 ml per session. The number of sessions ranged from 1 to 4. Fat grafting was used as a single treatment in only 30% of cases. We performed retrobulbar fat grafting ranging from 6 to 10 ml in volume; in one patient, the grafting was carried out over two sessions. There was a gain of 3 to 7 mm in projection of the eyeball. In tomographic evaluation, an increased eye projection of between 2.2 mm and 4 mm was found. However, the clinical outcome was poor. CONCLUSION: Fat grafting is a simple, inexpensive and reproducible procedure that should be part of the plastic and craniofacial surgeons' inventory. It may be an alternative in difficult cases of late enophthalmos.

Análise crítica do planejamento digital em caso complexo de deformidade dentofacial / Critical analysis of virtual planning in a complex case of dentofacial deformity

O planejamento virtual em cirurgia Ortognática está se tornando uma realidade cada vez mais presente na cirurgia maxilofacial. Como forma de estabelece diretrizes e fazer uma análise crítica dos objetivos alcançados no planejamento cirúrgico, fizemos um estudo comparativo do resultado cirúrgico imediato versus o programado em um caso complexo de deformidade dentofacial. O planejamento virtual auxilia na prevenção de problemas transoperatórios e guia o resultado cirúrgico em direção ao objetivo funcional e estético, uma vez que possibilita a análise das interfaces ósseas, prevê o tipo de fixação necessária e avalia a viabilidade dos movimentos propostos, além de promover a comparação com o resultado obtido, como realizado nesse estudo. No entanto, como em toda nova tecnologia, seu resultado deve ser adotado com parcimônia, pois não é substituto de uma análise clínica cautelosa e da experiência do cirurgião. Acreditamos que o planejamento virtual é uma tecnologia que aumenta a previsibilidade da cirurgia e, consequentemente, a segurança em cada procedimento, devendo ser considerada como uma ferramenta importante no planejamento dos pacientes de cirurgia ortognática.

Distracção osteogênica mandibular: experiência do INTO-RJ / Mandibular distraction osteogenesis: experience of the INTO-RJ

Introdução: O desenvolvimento das técnicas de distracção do esqueleto craniofacial representou um grande avanço na prática da cirurgia craniofacial. A distracção é uma técnica menos invasiva, mais rápida e com uma morbidade aparentemente menor comparada com as técnicas tradicionais de reconstrução craniofacial. No ano de 2013, o serviço de Cirurgia Crânio Maxilo Facial do INTO realizou uma série de casos de distracção mandibular. Este trabalho objetiva apresentar nossa experiência. Métodos: De janeiro a março de 2013, sete pacientes realizaram cirurgia de distracção mandibular. Todos os pacientes operados apresentavam hipoplasia mandibular uni ou bilateral em decorrência de anquilose de ATM ou microssomia craniofacial. Em alguns pacientes com anquilose de ATM foi realizada também a ressecção do bloco anquilótico no mesmo tempo da distracção. Resultados: No pós-operatório houve melhora de todas as funções estomatognáticas, ganho de peso, decanulação da paciente traqueostomizada e melhora na qualidade do sono. Houve melhora nos perfis faciais, as laterognatias foram amenizadas e a abertura oral aumentou na maioria dos pacientes. A abertura oral aumentou de maneira mais significativa naqueles pacientes onde a cirurgia de anquilose foi realizada em conjunto com a distracção. A complicação mais comum foi dor à ativação, relato de cinco pacientes (71%).Conclusão: A distracção osteogênica da mandíbula é uma boa alternativa para o tratamento das hipoplasias mandibulares, muitas vezes sendo a primeira indicação em algumas situações clínicas. Aparentemente tem morbidade menor do que as reconstruções clássicas de mandíbula e possui o bônus de alongar também os tecidos moles.

Introduction: The introduction of distraction of the craniofacial skeleton represented a great advancement in the practice of craniofacial surgery. Distraction is a less invasive technique that is faster and with an apparently lower morbidity than the traditional craniofacial reconstruction techniques. In 2013, the craniomaxillofacial surgery service of the Institute of Traumatology and Orthopaedics performed a series of mandibular distraction surgeries. In this article, we aim to present our experience. Methods: From January to March 2013, seven patients underwent mandibular distraction surgery. All patients exhibited unilateral or bilateral mandibular hypoplasia due to ankylosis of the temporomandibular joint (TMJ), or craniofacial microsomia. In some patients with ankylosis of the TMJ, resection of the anlylotic block was also performed concomitantly with the distraction. Results: Postoperative improvement was noted in all the stomatognathic functions: weight gain, decannulation of a tracheostomized patient, and improved quality of sleep. There was an improvement in facial profiles: the laterognathism was eased and the mouth opening increased in most patients. The mouth opening increased more significantly in patients in whom ankylosis surgery was done in conjunction with the distraction. The most common complication was pain upon distraction, reported by five patients (71%). Conclusion: Mandibular distraction osteogenesis is a good alternative for the treatment of mandibular hypoplasia, often being the first indication in some clinical situations. It apparently has a lower morbidity than the classic mandible reconstructions and has the added benefit of also lengthening the soft tissues.

A pesca comercial na bacia do rio Madeira no estado de Rondônia, Amazônia brasileira / The Commercial fisheries of the Madeira river basin in the Rondônia state, brazilian Amazon

Este estudo caracteriza quali e quantitativamente a atividade pesqueira comercial na bacia do rio Madeira, afluente do rio Amazonas, no trecho entre Guajará-Mirim e Porto Velho, estado de Rondônia. No período de janeiro a dezembro/2004, foram registrados 460 t, correspondendo 935 viagens. A análise dos dados oriundos do monitoramento dos desembarques demonstrou que a pesca na região tem caráter artesanal de pequena escala, destacando a maior participação das canoas motorizadas (131 unidades) do que barcos pesqueiros (45 unidades; capacidade média: 3.000kg) na frota pesqueira. Os peixes migradores jaraqui (Semaprochilodus spp.), dourada (Brachyplatystoma rousseauxii), sardinha (Triportheus spp.), jatuarana/matrinxã (Brycon amazonicus e B. cephalus), curimatã (Prochilodus nigricans) e filhote (Brachyplatystoma filamentosum) se destacaram na composição das espécies desembarcadas. As informações técnicas geradas são importantes para subsidiar ações de ordenamento pesqueiro, bem como para avaliar futuras variações que possam ocorrer na atividade frente aos impactos dos empreendimentos hidrelétricos em construção na região.

This study presents qualitative and quantitative information about commercial fishery in the basin of the Madeira River, tributary of the Amazon River, describing the fishing activity in the segment between Guajará-Mirim and Porto Velho, in Rondônia State. From January to December/2004, 219 fishermen and 935 trips were registered, corresponding to the capture of 460 t of fish. Data from fish landings demonstrate that fisheries in the region are small-scaled and point to a higher participation of small motorized canoes (130 units) than of fishing boats (45 units; average capacity: 3000 kg) in the fishing fleet. Migratory species like jaraqui (Semaprochilodus spp.), dourada (Brachyplatystoma rousseauxii), sardinha (Triportheus spp.), jatuarana/matrinxã (Brycon amazonicus e B. cephalus), curimatã (Prochilodus nigricans) and filhote (Brachyplatystoma filamentosum) were the most important in terms of landings. The technical information produced are very important in order to subsidize fishery management, as well as to assess future variations that might happen due to the hydro-electric enterprises under construction in the region.

Maxillary ameloblastic fibroma: a case report.

Ameloblastic fibroma is a relatively rare benign odontogenic tumor in which both the epithelial and ectomesenchymal components are neoplastic. An 8-year-old Caucasian boy was referred to the dentist for evaluation of failed eruption of the maxillary left first molar. The panoramic radiograph showed a well-circumscribed unilocular radiolucency involving an unerupted maxillary left first permanent molar. The lesion was enucleated and the material was sent for histopathologic examination. Microscopically, it was composed by cords and islands of odontogenic epithelium in a myxoid cell-rich stroma that closely resemble the dental papilla with histopathological diagnosis of ameloblastic fibroma. After 24 months of follow-up no recurrence was observed and the maxillary left first molar erupted spontaneously through the buccal mucosa and was aligned with a fixed orthodontic appliance. This case emphasized the importance of careful differential diagnosis of intraosseous oral lesions and reported a rarity of the lesion and its atypical location.

Maxillary ameloblastic fibroma: a case report

Ameloblastic fibroma is a relatively rare benign odontogenic tumor in which both the epithelial and ectomesenchymal components are neoplastic. An 8-year-old Caucasian boy was referred to the dentist for evaluation of failed eruption of the maxillary left first molar. The panoramic radiograph showed a well-circumscribed unilocular radiolucency involving an unerupted maxillary left first permanent molar. The lesion was enucleated and the material was sent for histopathologic examination. Microscopically, it was composed by cords and islands of odontogenic epithelium in a myxoid cell-rich stroma that closely resemble the dental papilla with histopathological diagnosis of ameloblastic fibroma. After 24 months of follow-up no recurrence was observed and the maxillary left first molar erupted spontaneously through the buccal mucosa and was aligned with a fixed orthodontic appliance. This case emphasized the importance of careful differential diagnosis of intraosseous oral lesions and reported a rarity of the lesion and its atypical location.

Fibroma ameloblástico é um tumor odontogênico benigno relativamente raro, em que ambos os componentes epiteliais e ectomesenquimais são neoplásicos. Menino de oito anos de idade, branco, foi encaminhado ao dentista para avaliar a falha na erupção do primeiro molar maxilar do lado esquerdo. A radiografia panorâmica revelou imagem radiolúcida, unilocular, bem circunscrita, envolvendo o primeiro molar permanente maxilar esquerdo incluso. A lesão foi enucleada e o material encaminhado para avaliação histopatológica. Microscopicamente, era composta de ilhas e cordões de epitélio odontogênico num estroma mixóide rico em células, que se assemelhava à papila dentária, com diagnóstico histopatológico de fibroma amelobástico. Após 24 meses de acompanhamento, nenhuma recorrência foi observada e o primeiro molar permanente maxilar irrompeu espontaneamente através da mucosa bucal e foi alinhado com aparelho ortodôntico fixo. Esse caso enfatiza a importância do cuidadoso diagnóstico diferencial das lesões orais intra-ósseas e relato de lesão rara e sua localização atípica.

Como eu trato trauma: resultados de pesquisa interativa / How I treat trauma: results of interctive research

Avaliar a opinião de especialistas em Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial diante de casos que poderiam gerar controvérsias nas condutas a serem adotadas. Pesquisa interativa para análise estatística das condutas mediantes vinte e seis perguntas formuladas baseadas em dezessete casos clínicos apresentados. Os resultados envolveram a análise de perguntas muito variadas que são submetidas, ao final do artigo, há uma objetiva discussão por parte dos autores.

Tratamento da Classe III esquelética causada por deficiência maxilar ântero-posterior / Skeletal Class III treatment caused by horizontal maxillary deficiency

No presente artigo, foi relatado um caso clínico de uma paciente do gênero feminino, inicialmente, com 24 anos e 5 meses de idade, portadora de uma má oclusão esquelética de Classe III causada por deficiência maxilar ântero-posterior e de agenesia do incisivo 31, na qual foi realizado tratamento integrado entre a Ortodontia e a Cirurgia Ortognática. São discutidos os aspectos relacionados ao diagnóstico diferencial da displasia esquelética, bem como os procedimentos ortodônticos e técnica cirúrgica de escolha. Optou-se pelo reposicionamento anterior da maxila para a obtenção dos resultados estéticos-funcionais mais satisfatórios

Síndrome de Moebius / Möbius syndrome

A síndrome de Moebius (ou de Möbius, como também é escrito) é uma patologia que afeta principalmente o segmento cefálico dos indivíduos acometidos, e por isso está incluída nas síndromes cranio-faciais, mais particularmente no grupo de doenças denominadas miopatias mistas. A síndrome de Moebius caracteriza-se pela paralisia congênita dos pares cranianos VI e VII. A fisiopatologia inicia-se na fase embrionária e continua suas manifestações até a etapa final do crescimento do indivíduo. Por acometer tanto os tecidos molose quanto o tecido ósseo, esta doença interessa a diversos profissionais. Dentre as especialidades implicadas no tratamento devem-se citar o cirurgião plástico e maxilo-facial, odontólogos especializados em ortopedia funcional dos maxilares e ortodontia (móvel e fixa), pediatras, ortopedistas, fonoaudiólogos, psicólogos e geneticistas.

Displasia cemento-óssea florida: consideraçöes clínico-terapêuticas / Florid osseous dysplasia: the clinical-therapeutics consideration

A displasia cemento-óssea florida é uma condiçäo patológica que caracteristicamente afeta os maxilares de mulheres negras de meia idade. Manifesta-se radiologicamente como massas radiopacas difusas distribuidas na maxila e mandíbula, freqüentemente de forma bilateral. Tem sido classificada por diversos autores e há grandes dificuldades no estabelecimento da nômina adequada bem como na conduta terapêutica destas lesöes, principalmente quando apresentam-se sintomáticas

Cranioplastia com enxerto ósseo de tábua externa do parietal: análise de 34 casos consecutivos / Repair of skull defects by free graft of parietal bone outer table: analysis of 34 cases

Os autores relatam 34 casos de cranioplastia com enxerto ósseo de tábua externa do parietal, obtidos sem craniotomia, realizados no Serviço de Cirurgia Maxilofacial do Hospital de Ipanema, no período de fevereiro de 1986 a março de 1993. Os pacientes foram avaliados quanto à etiologia do defeito, localizaçäo predominante, escolha da área doadora e complicaçöes da técnica cirúrgica. Säo também enfatizados, os baixos índices de complicaçöes e absorçäo óssea deste procedimento, mesmo no "follow up" tardio.

Fraturas do zigoma: análise crítica de 240 casos consecutivos / Zygoma fractures. Critical analysis of 240 consecutive cases

O presente trabalho analisa 240 pacientes atendidos durante o período de março/83 a março/93 no Serviço de Cirurgia Maxilo-Facial do hospital de Ipanema-RJ, com fraturas recentes ou tardias do complexo órbito-zigomático. O presente trabalho enfatiza aspéctos variados como os agentes etiológicos dentre os quais acidentes automobilístico e agressåo física se destacaram e analisa técnicas cirúrgicas utilizadas em nosso Serviço, para tratamento deste grupo de pacientes. Com relaçåo aos resultados, concluímos que nos casos de fraturas com deslocamento a maioria delas pode ser adequadamente reduzida exclusivamente através da incisåo endoral vestibular de Caldwell-Luc ou combinada com a incisåo subpalpebral. As sequelas do osso zigomático com afundamento sem trismo foram tratadas na maioria das vezes por nós com enxertos de costela ou implante de hidroxiapatita. Com relaçåo aos tipos de fixaçåo utilizados para as fraturas nåo estáveis após a reduçåo, utilizamos de preferência fio de aço nº 0 reservando para situaçÆes de exceçåo a fixaçåo rígida com miniplacas de titâneo

Hipertrofia idiopática do masseter: consideraçöes terapêuticas e revisäo da literatura / Idiopathic hypertrophy of the masseter: considerations on treatment and review of the literature

Os autores procuram neste trabalho estudar os fatores etiológicos, a incidência e o melhor método para o tratamento da hipertrofia do músculo masseter. Realizou-se uma revisäo bibliográfica dos principais relatos e estudos das técnicas cirúrgicas descritas para o tratamento e correçäo desta condiçäo. A cirurgia preconizada é realizada por acesso extra-oral com ressecçäo de 2/3 da musculatura massetérica. A cicatriz teve evoluçäo satisfatória em todos os pacientes. O acompanhamento pós-operatório revelou um bom contorno facial e um padräo oclusal mantido, sem qualquer sintomatologia. Enfatiza-se a importância do diagnóstico correto para se evitar procedimentos inadequados no tratamento destes pacientes, ressaltando que na maioria dos casos näo existe indicaçäo cirúrgica